Zuurstoftherapie wijzigen

* Verplicht in te vullen velden

Persoonlijke gegevens van verzekerde

(dd-mm-yyyy)

Contactgegevens van verzekerde

Apotheek

Zorgverzekering

Gegevens van specialist

Diagnose

Huidige dosering in liters per minuut

l/min
l/min
l/min
l/min

Wijzigingsvoorstel

l/min
l/min
l/min
l/min

Huidige dosering in uren per dag

uur
uur

Wijzigingsvoorstel

uur
uur

Huidige apparatuur

Wijzigingsvoorstel

Kopie versturen

Een kopie van dit formulier wordt naar het e-mailadres van de specialist gestuurd. Wilt u dit formulier ook naar een ander e-mailadres sturen?

Origineel recept uploaden

Heeft u een volledig ingevuld recept? Dan kun u deze hier uploaden.

Handtekening

Zet uw handtekening met de muis

Wilt u het formulier faxen? Dan kunt u deze hier downloaden en verzenden naar +31 (0)570 858 451.