Zuurstoftherapie aanvragen

Verbeterde aanvraag medicinale zuurstof

Het aanvragen, wijzigen of stopzetten van een zuurstoftherapie doet u eenvoudig via uw persoonlijke Patiëntenportaal. Geen lange formulieren meer, maar een gebruikersvriendelijke en veilige omgeving die is afgestemd op de wensen van de zorgverlener.

Ontdek hoe het werkt →

* Verplicht in te vullen velden

Persoonlijke gegevens van verzekerde

(dd-mm-yyyy)


Contactgegevens van verzekerde


Afleveradres (Indien afwijkend)


Apotheek


Zorgverzekering


Gegevens van specialist


Diagnose


Dosering zuurstof in liters per minuut

l/min
l/min
l/min
l/min

Dosering zuurstof in uren per dag

uur
uur


Neusgel

Ter voorkoming van (ernstige) neusklachten door zuurstofgebruik, aanvraag voor levering van hydrofiele neusgel (is recept & iters gedurende de periode dat de zuurstof wordt toegepast).


Woonsituatie



Overige relevante criteria




Bevestiging verzenden


Origineel recept uploaden

Heeft u een volledig ingevuld recept? Dan kun u deze hier uploaden.


Handtekening

Zet uw handtekening met de muis


Wilt u het formulier faxen? Dan kunt u deze hier downloaden en verzenden naar +31 (0)570 858 451.