Zuurstoftherapie aanvragen

* Verplicht in te vullen velden

Persoonlijke gegevens van verzekerde

(dd-mm-yyyy)


Contactgegevens van verzekerde


Afleveradres (Indien afwijkend)


Apotheek


Zorgverzekering


Gegevens van specialist


Diagnose


Dosering zuurstof in liters per minuut

l/min
l/min
l/min
l/min

Dosering zuurstof in uren per dag

uur
uur


Neusgel

Ter voorkoming van (ernstige) neusklachten door zuurstofgebruik, aanvraag voor levering van hydrofiele neusgel (is recept & iters gedurende de periode dat de zuurstof wordt toegepast).


Woonsituatie



Overige relevante criteria




Bevestiging verzenden


Origineel recept uploaden

Heeft u een volledig ingevuld recept? Dan kunt u deze hier uploaden.


Handtekening *

Zet uw handtekening met de muis


Heeft u een spoedaanvraag na 17.00 uur of in het weekend? Wij verzoeken u contact met ons op te nemen via telefoonnummer 0570-858450.


Wil u het formulier faxen? Dan kunt u deze hier downloaden en verzenden naar +31 (0)570 858 451.