Zuurstoftherapie aanvragen

* Verplicht in te vullen velden

Persoonlijke gegevens van verzekerde

Voor- en achternaam *

Geslacht *

man vrouw

BSN *

Geboortedatum *

(dd-mm-yyyy)

Contactgegevens van verzekerde

Postcode *

Straat *

Huisnummer *

Toevoeging of kamernummer

Plaats *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer alternatief

E-mailadres

Contactpersoon thuis

Afleveradres (Indien afwijkend)

Naam / Instelling

Postcode

Straat

Huisnummer

Toevoeging of kamernummer

Plaats

Telefoonnummer

Apotheek

Naam apotheek *

Plaats *

Zorgverzekering

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Gegevens van specialist

Voor- en achternaam *

Functie *

BIG-nummer *

Telefoonnummer *

Faxnummer

E-mailadres

Zorginstelling *

Afdeling *

Plaats *

Diagnose

Dosering zuurstof in liters per minuut

Overdag *

l/min

Tijdens slaap *

l/min

Tijdens inspanning *

l/min

Incidenteel *

l/min

Dosering zuurstof in uren per dag

Uren per etmaal *

uur

Incidenteel *

uur

Toedieningswijze *

Neusbril

Zuurstofmasker

Neuskatheter

Transtracheaal microkatheter

Anders, namelijk

Woonsituatie

Het woon- verblijfadres van de verzekerde is op de begane grond

n.v.t. ja nee

Indien het woon- verblijfadres niet op de begane grond is, is er een lift aanwezig?

n.v.t. ja nee

Ambulant buitenshuis

n.v.t.

Niet ambulant

1 tot 3 keer per week

3 tot 7 keer per week

7 keer of vaker per week

Duur per activiteit buitenshuis

n.v.t.

0 tot 1 uur

1 tot 2 uur

2 uur of meer

Overige relevante criteria

Rookt de verzekerde? *

ja nee

Wordt er door huisgenoten van de verzekerde gerookt?

n.v.t. ja nee

Gebruikt de verzekerde Bleomycine? *

ja nee

Is de verzekerde in staat de zuurstofvoorziening zelfstandig te gebruiken? *

ja nee

Is de verzekerde voor zijn mobiliteit afhankelijk van andere hulpmiddelen?

n.v.t. ja nee

Is de verzekerde in staat een mobiele zuurstofvoorziening te vullen aan een moedervat of moederinstallatie?

n.v.t. ja nee

Ingangsdatum van therapie *

Binnen 4 uur Binnen 24 uur Binnen 48 uur Binnen 7 dagen

Overige informatie

Bevestiging verzenden

E-mailadres

Origineel recept uploaden

Heeft u een volledig ingevuld recept? Dan kun u deze hier uploaden.

Selecteer PDF formulier

Handtekening

Zet uw handtekening met de muis

Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Wilt u het formulier faxen? Dan kunt u deze hier downloaden en verzenden naar +31 (0)570 858 451.

Persoonlijke gegevens van verzekerde

Contactgegevens van verzekerde

Afleveradres (Indien afwijkend)

Apotheek

Zorgverzekering

Gegevens van specialist

Diagnose

Dosering zuurstof in liters per minuut

Dosering zuurstof in uren per dag

Neusgel

Woonsituatie

Overige relevante criteria

Bevestiging verzenden

Origineel recept uploaden

Handtekening