Aanvraag verneveling (antibiotica)

* Verplicht in te vullen velden

Persoonlijke gegevens van verzekerde

Voor- en achternaam *

Geslacht *

man vrouw

BSN *

Geboortedatum *

(dd-mm-yyyy)

Contactgegevens van verzekerde

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Afleveradres (Indien afwijkend)

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Zorgverzekering

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Gegevens van specialist

Voor- en achternaam *

Zorginstelling *

Afdeling *

Plaats *

Telefoonnummer *

Functie *

BIG-nummer *

AGB-nummer

E-mailadres

Medische indicatie

Te vernevelen geneesmiddelen

R/	S/	N⁰
	x daags		maanden
	x daags		maanden
	x daags		maanden

De medicatie wordt via Westfalen Medical door ApotheekZorg uitgeleverd. Dit geldt alleen bij voorschrift van Colistine, Tobramycine, Levofloxacine en Aztreonam. Mucoclear 6% kan gratis worden meegeleverd alleen i.c.m. Tadim (Astma, COPD, BE) of Vantobra (BE), of bij een generiek voorschrift van Colistine (Astma, COPD, BE).

De medicatie wordt door de apotheek van de verzekerde uitgeleverd.

Vernevelapparatuur en toebehoren

Westfalen Medical levert op basis van het soort antibiotica de meest geschikte vernevelaar en toebehoren

Eigen keuze, namelijk:

Aansluiting tracheastoma

Depotbeheer locatie zorginstelling

Alleen invullen wanneer van toepassing.

Nummer sticker op grijze box

Datum instructie

Uiterste leverdatum gebruik thuis

Specifieke wensen en/of opmerkingen

Origineel recept uploaden

Heeft u een volledig ingevuld recept? Dan kunt u deze hier uploaden.

Er is iets mis gegaan tijdens het uploaden van het bestand. Een bestand mag maximaal 5MB zijn van het type PDF.

Selecteer PDF formulier

{{ uploaded.name }}
Bezig met uploaden...

Handtekening ^*

Heeft u een spoedaanvraag na 17.00 uur of in het weekend? Wij verzoeken u contact met ons op te nemen via telefoonnummer 0570-858450.