Aanvraag antibiotica verneveling

Persoonlijke gegevens van verzekerde

Voor- en achternaam

Geslacht

man vrouw

BSN

Geboortedatum

(dd-mm-yyyy)

Contactgegevens van verzekerde

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Afleveradres (Indien afwijkend)

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Zorgverzekering

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Gegevens van specialist

Voor- en achternaam

Zorginstelling

Afdeling

Plaats

Telefoonnummer

Functie

BIG-nummer

AGB-nummer

E-mailadres

Medische indicatie

Persisterende astma

Astma-exacerbatie

Ernstig COPD

COPD-exacerbatie

Pseudomonas infectie

Bronchiëctasieën (BE)

Anders

Te vernevelen geneesmiddelen

R/	S/	N⁰
	x daags		maanden
	x daags		maanden
	x daags		maanden

De medicatie wordt via Westfalen Medical door ApotheekZorg uitgeleverd. Dit geldt alleen bij voorschrift van Colistine, Tobramycine, Levofloxacine en Aztreonam. Mucoclear 6% kan gratis worden meegeleverd alleen i.c.m. Tadim (Astma, COPD, BE) of Vantobra (BE), of bij een generiek voorschrift van Colistine (Astma, COPD, BE) of Tobramycine (BE).

De medicatie wordt door de apotheek van de verzekerde uitgeleverd.

Vernevelapparatuur en toebehoren

Westfalen Medical levert op basis van het soort antibiotica de meest geschikte vernevelaar en toebehoren

Eigen keuze, namelijk:

Aansluiting tracheastoma

Depotbeheer locatie zorginstelling

Alleen invullen wanneer van toepassing.

Nummer sticker op grijze box

Datum instructie

Uiterste leverdatum gebruik thuis

Specifieke wensen en/of opmerkingen

Origineel recept uploaden

Heeft u een volledig ingevuld recept? Dan kun u deze hier uploaden.

Er is iets mis gegaan tijdens het uploaden van het bestand. Een bestand mag maximaal 5MB zijn van het type PDF.

Selecteer PDF formulier

{{ uploaded.name }}
Bezig met uploaden...

Handtekening

Hartelijk dank voor uw aanvraag!

Onze afdeling customer service zal uw aanvraag zo spoedig mogelijk in behandeling nemen. Bij eventuele vragen betreffende deze aanvraag nemen wij contact met u op.

Sneller een aanvraag doen? Gebruik ons Patiëntenportaal.

Ga naar Patiëntenportaal