Aanvraag CF-therapie

Persoonlijke gegevens van verzekerde

(dd-mm-yyyy)

Contactgegevens van verzekerde

Afleveradres (Indien afwijkend)

Zorgverzekering

Gegevens van specialist

Medicatie

R/ S/ N0
Tobramycine
300 mg per ampul
x daags
ampul
maanden
170 mg per ampul (Vantobra)
x daags
ampul
maanden
Colistine
Colistimethaatnatrium 1 MIE
x daags
MIE
maanden
Dornase
1 mg/ml vernevelvloeistof
x daags
mg
maanden
Aztreonam
75 mg poeder
x daags
mg
maanden
Levofloxacine
240 mg per ampul
x daags
ampul
maanden

De medicatie wordt door ApotheekZorg uitgeleverd.

Vernevelapparatuur en toebehoren

Toebehoren: Westfalen Medical zal op basis van geneesmiddel en vernevelaar de juiste toebehoren leveren.

Depotbeheer locatie zorginstelling

Alleen invullen wanneer van toepassing.

Uiterste leverdatum gebruik thuis

Opmerkingen

Origineel recept uploaden

Heeft u een volledig ingevuld recept? Dan kun u deze hier uploaden.

Er is iets mis gegaan tijdens het uploaden van het bestand. Een bestand mag maximaal 5MB zijn van het type PDF.

Handtekening

Zet uw handtekening met de muis

Er zijn velden niet (correct) ingevuld. Controleer het formulier.

Hartelijk dank voor uw aanvraag!

Onze afdeling customer service zal uw aanvraag zo spoedig mogelijk in behandeling nemen. Bij eventuele vragen betreffende deze aanvraag nemen wij contact met u op.

Sneller een aanvraag doen? Gebruik ons Patiëntenportaal.

Ga naar Patiëntenportaal

Wilt u het formulier faxen? Dan kunt u deze hier downloaden en verzenden naar +31 (0)570 858 451.