Aanvraag BE-therapie

* Verplicht in te vullen velden

Persoonlijke gegevens van verzekerde

Voor- en achternaam *

Geslacht *

man vrouw

BSN *

Geboortedatum *

(dd-mm-yyyy)

Contactgegevens van verzekerde

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Afleveradres (Indien afwijkend)

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Zorgverzekering

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Gegevens van specialist

Voor- en achternaam *

Zorginstelling *

Afdeling *

Plaats *

Telefoonnummer *

Functie *

BIG-nummer *

AGB-nummer

E-mailadres

Diagnose

Bronchiëctasieën (BE)

Medicatie

R/	S/	N⁰
Tadim
Colistimethaatnatrium 1 MIE	x daags	MIE	maanden
Vantobra
Tobramycine 170 mg per ampul	x daags	ampul	maanden
Mucoclear 6%
NaCl 4 mg per ampul (alleen aan te vragen i.c.m. Tadim of Vantobra)	x daags	ampul	maanden

De medicatie wordt door ApotheekZorg uitgeleverd.

Stopmaand antibiotica

Nee

Vernevelapparatuur en toebehoren

Westfalen Medical levert op basis van het soort antibiotica de meest geschikte vernevelaar en toebehoren.

Overig, namelijk:

Aansluiting tracheastoma

Nee

Toebehoren: Westfalen Medical zal op basis van geneesmiddel en vernevelaar de juiste toebehoren leveren.

Depotbeheer locatie zorginstelling

Alleen invullen wanneer van toepassing.

Nummer sticker op grijze box

Datum instructie

Uiterste leverdatum gebruik thuis

Opmerkingen

Origineel recept uploaden

Heeft u een volledig ingevuld recept? Dan kunt u deze hier uploaden.

Er is iets mis gegaan tijdens het uploaden van het bestand. Een bestand mag maximaal 5MB zijn van het type PDF.

Selecteer PDF formulier

{{ uploaded.name }}
Bezig met uploaden...

Handtekening ^*

Zet uw handtekening met de muis

Heeft u een spoedaanvraag na 17.00 uur of in het weekend? Wij verzoeken u contact met ons op te nemen via telefoonnummer 0570-858450.

Er zijn velden niet (correct) ingevuld. Controleer het formulier.

Wil u het formulier faxen? Dan kunt u deze hier downloaden en verzenden naar +31 (0)570 858 451.